2018年5月23日凌晨5时27分左右，金湖县宏智机械厂员工在南湖区枫桥镇嘉兴宏丰机械有限公司研磨车间作业时，发生机械伤害事故。事故造成一人受伤。死。
事故发生后，南湖区委、区政府领导高度重视。当日，区政府授权区安全监察局，会同区监委、区公安局、区总工会、区经济和信息化商务局、区综合行政执法局、区人力资源局社保局、区市场监督管理局相关人员成立事故调查组，聘请相关专家参与事故调查，要求枫桥镇人民政府积极配合事故调查，做好事故调查工作在事故发生后。
事故调查组按照“四不漏”和“科学严谨、遵守法律法规、实事求是、注重实效”的原则，通过——现场检查、调查取证嘉兴侦探，确定事故性质和性质。并就如何处理相关责任单位和责任人员提出意见。同时，根据事故原因和暴露的安全隐患，提出下一步安全防范措施和整改建议。现将有关调查情况通报如下：
一、事故基本情况
（一）事故单位情况
金湖县宏志机械厂成立于2017年8月18日，位于金湖县前锋工业区金环路2-1号。是一家独资企业，投资人是黄广东。本单位经营范围为机械零部件加工、销售（依法须经批准的项目，经有关部门批准后方可开展）。
嘉兴宏丰机械有限公司成立于2005年7月26日，位于嘉兴市南湖区枫桥镇石佛工业功能区。注册资本8000万元人民币。该公司为有限责任公司，法定代表人为黄步春。经营范围包括通用零部件、汽车零部件及配件的制造加工；曲轴箱、曲轴、空调压缩机零部件的铸造；公路货物运输；及进出口业务。 （依法须经批准的项目，经有关部门批准后方可开展经营活动）
（二）企业隶属关系
2017年8月25日，嘉兴市宏丰机械有限公司（甲方）与金湖县宏志机械厂（乙方）签订《铸造及磨削合同》。合同内容为：甲方负责免费向乙方提供所需材料。场地、动能等；乙方应按照甲方生产铸件（球铁件、灰铁件）的工艺规程，在甲方生产计划期限内完成铸件打磨、清理任务，并符合工艺规程或图纸及要求。技术条件。加工费按经甲方检验入库的铸件吨位按月结算。结算价格以附件约定的结算单价为准。 2018年1月2日，双方签署补充《安全生产管理协议》。乙方负责派往甲方工厂的员工的具体安全生产管理，负责员工的人身安全、职业健康、社会保障、交通等。我们对安全和安保事件承担全部责任。
二、事件发生及救援情况
2018年5月23日5点20分左右，金湖县宏智机械厂员工鞠宝忠来到磨削车间4号岗位上班，将磨床上的砂轮盘换成了从嘉兴采购的新砂轮盘。瑞涛五金有限公司砂轮盘（该砂轮盘为中国航天高新磨料磨具有限公司生产）试装，并更换砂轮盘5点27分完成。随后婚外恋调查取证-金湖县宏志机械厂“5.23”机械伤亡事故调查报告，鞠保忠戴着口罩、防护眼镜，启动了研磨机。在未进行平衡空转试运转、未确认安全的情况下，用调试操作杆触碰砂轮，导致砂轮瞬间爆裂飞出，击中鞠保忠胸部，致其死亡。被撞倒在地。附近工人李健发现情况后，立即切断了所有磨床的电源，并拨打了110。南湖区公安局枫桥镇派出所接到报警后，立即组织警力赶赴现场。场景。 120救护车到达后，警察也前来救援。救护人员将伤者抬上救护车，随后由120救护车送往嘉兴市第一医院抢救。由于伤势严重，第二天早上经抢救无效身亡。
3、事故伤亡及直接经济损失
1、死者，鞠宝忠，男，49岁，汉族，身份证号********************，安徽省太和县人。
2、本次事故共造成直接经济损失95万元。事故善后工作已在枫桥镇人民调解委员会调解下得到妥善处理。
4.事故类型和级别
一般涉及机械伤害的生产安全责任事故。
五、事故原因
经过现场调查、采访相关人员、查阅相关资料，并结合参与现场调查的专家提供的专业分析意见，调查组认为，导致本次事故发生的原因有：如下：
(一)直接原因
死者鞠保忠基本没有安全意识。更换新砂轮后，他没有进行平衡空转试运转。在没有确认安全的情况下，他用调试操作杆触碰砂轮，导致砂轮瞬间爆炸飞出，击中他的胸口，当场死亡。操作人员违反安全操作规程相关规定是造成事故的直接原因。
（二）间接原因
1、金湖县宏志机械厂未对员工进行充分的安全教育和培训，未识别相应的危险有害因素，未针对危险作业采取有针对性的安全防范措施，试运行时未有针对性的应急预案新的砂轮。措施不力、设备维护保养不足、未及时更新修改操作规程等是造成本次事故的间接原因之一。
2、黄广东作为金湖县宏志机械厂厂长，未认真履行安全生产法定职责，未对本单位的安全生产工作进行监督检查，未及时消除本单位的安全事故隐患，这是事故的间接原因。原因之一。
3、嘉兴宏丰机械有限公司违反安全管理规定，现场安全管理不充分，缺乏监督管理，对外来员工没有进行充分的安全教育和培训，未能及时发现和消除事故隐患及时发现隐患。这次事故发生了。间接原因之一。
4、马桂芳作为金湖县宏志机械厂班组长，未认真履行现场安全生产管理人员职责，未检查所在单位安全生产状况，未及时发现并制止员工擅自作业。违规作业是造成事故的间接原因。一。
六、事故责任认定
1、死者鞠保忠，安全意识淡薄。更换新砂轮后，他没有进行平衡空转试运转。在没有确认安全的情况下，他用调试操作杆触碰砂轮，导致砂轮瞬间爆炸飞出，击中他的胸口，当场死亡。 。操作人员违反了安全操作规程的相关规定，对本次事故的发生负有主要责任。
2、金湖县宏志机械厂对员工没有进行充分的安全教育和培训，没有识别相应的危险有害因素，没有对危险作业采取有针对性的安全防范措施，试运行时没有有针对性的应急预案和应对措施新的砂轮。措施没有采取，设备维护不到位，操作规程没有及时更新和修改，是本次事故发生的主要责任。
三、黄广东作为金湖县宏志机械厂厂长，未认真履行安全生产法定职责，未对本单位安全生产工作进行监督检查，未及时消除本单位安全事故隐患。他对这次事故的发生负有责任。主要职责。
4、嘉兴宏丰机械有限公司违反安全管理规定，现场安全管理不充分，缺乏监督管理，对外来员工安全教育培训不充分，未及时发现和消除事故隐患。及时处理，并对本次事故的发生负责。负有重要责任。
5、马桂芳作为金湖县宏志机械厂班组长，未认真履行现场安全生产管理人员职责，未检查所在单位安全生产状况，未及时发现、制止员工违规行为。违规作业，对本次事故的发生有重要影响。责任。
7. 处理建议
一、由于鞠保忠在本次事故中死亡，不再追究其责任。
2、建议嘉兴市南湖区安全生产监督管理局依据相关法律法规对金湖县宏志机械厂及其厂长黄广东给予行政处罚。
3、建议嘉兴市南湖区综合行政执法局依据相关法律法规对嘉兴宏丰机械有限公司给予行政处罚。
4、责令金湖县宏志机械厂按照本单位有关规定对班组长马桂芳进行处理，并将处理结果报告南湖区安全生产局。
八、整改意见和措施
1、金湖县宏志机械厂要严格落实安全生产责任，建立健全安全生产责任制度；及时修订、完善并严格执行各项规章制度和安全操作规程；严格执行安全生产教育培训制度，落实三级安全教育培训措施：定期对员工进行安全教育培训，确保员工具备必要的安全生产知识，杜绝违规作业；深入开展安全隐患排查，对危险有害因素进行一一识别、评估、分类和治理，及时发现和消除安全隐患。
2、嘉兴宏丰机械有限公司也应汲取此次事故的教训，加强相关方的安全管理，统一协调管理安全生产工作，定期进行安全检查，发现安全问题及时督促整改。发现问题。 。
三、枫桥镇人民政府要坚持“党政同责、一岗两责、共同管理、失职问责”的安全生产责任制，坚持安全第一，落实安全生产责任制。要认真对辖区内厂中企业、租赁企业进行检查，督促企业落实安全隐患排查治理主体责任嘉兴调查公司那家好，并有效吸取事故教训。
南湖区“5.23”事故调查组
2018 年 6 月 29 日